г. Киев,
ул.Ярославская 55

(044) 207-80-00

(044) 207-80-01

(044) 331-38-25

(044) 331-99-20

(067) 657-18-13

г. Киев,
пр. Маяковского 79

(044) 530-09-56

(096) 207-80-01

(093) 207-80-03

г. Киев,
ул.Кириловская, 102

(044) 207-80-00

(044) 207-80-01

(044) 331-12-93

(044) 331-99-20

(044) 331-38-25

г. Борисполь,
ул. Головатого, 89

(04595) 45-461

(04595) 45-462

(044) 222-92-87

с. Счастливое,
ул. Героев Майдана 11

(044) 587-91-47

(098) 740-99-52

  • Медцентр 1
  • Медцентр 2

КОРЬ

Диагностика и лечение кори у взрослых

О.А. Подолюк, ассистент кафедры инфекционных болезней Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца

 Therapia український медичний вісник, 2007, №2 (12)

  Корь известна человечеству на протяжении многих веков — по мнению ученых, как отдельное заболевание она существует более 2000 лет. За время ее изучения, началом которого считается 1670 г., когда благодаря трудам английских врачей, заболевание отдифференцировано от оспы и скарлатины, были достигнуты колоссальные успехи. Наибольший вклад был внесен в ХХ веке — идентифицирован вирус, разработана эффективная противокоревая вакцина. Применение вакцины продемонстрировало такое резкое снижение заболеваемости, что в начале 80-х годов прошлого века было высказано предположение о возможности глобальной ликвидации кори на планете к 2000 г. Определенной предпосылкой для этого стала успешная ликвидация натуральной оспы. Однако жизнь внесла свои коррективы.

В Украине обязательная вакцинация против кори была введена в 1967 г. Уже через год уровень заболеваемости снизился в 10 раз. До конца 80-х годов эпидемиологическая ситуация была довольно благоприятной, и вселяла надежду на возможность искоренения заболевания. Но проводимая массовая вакцинация проблему ликвидации кори не решила. Успехи сменялись поражениями, что отчетливо видно на примере г. Киева.

На графике отражено четкое волнообразное течение эпидемического процесса. На протяжении последних 8 лет прослеживается чередование двухлетних подъемов заболеваемости, которые сменяются двухлетними периодами эпидемиологического благополучия. Можно предположить, что следующие два года — 2007 и 2008 будут характеризоваться спорадической заболеваемостью, когда ранняя диагностика первых случаев приобретает решающее значение для проведения адекватных противоэпидемических мероприятий с целью ограничения распространения инфекции.

Люди чрезвычайно восприимчивы к вирусу кори, поэтому заболевание может возникнуть в любом возрасте, если человек не имеет специфического иммунитета — естественного после перенесенной болезни или искусственного в результате вакцинации. Детское население, которое вакцинируется в соответствии с календарем прививок, оказывается более защищенным, чем взрослое. Случаи заболевания корью среди детей связаны с тремя основными причинами:

 – неполным охватом прививками, в том числе и в связи с медицинскими противопоказаниями;

 – недостаточной иммуногенностью вакцин, чаще обусловленной нарушением холодовой цепи, нежели погрешностями при их производстве;

 – генетическими особенностями вакцинируемого организма — по литературным данным до 15% людей не отвечают образованием специфических антител при введении вакцин.

 Длительность эффективной поствакцинальной защиты составляет 5–10 лет, что привело в настоящее время к смещению заболеваемости на старшие возрастные группы, в то время как дети составляют не более 30% от числа заболевших. По доступным нам данным мы проанализировали возрастное распределение заболеваемостью корью в г. Киеве в течение 2003–2005 гг. Данные приведены на рисунке 2.

Среди взрослых максимальное число заболевших приходится на возраст 17–25 лет. Большинство из них, очевидно, было вакцинировано согласно календарю профилактических прививок, который действует с 1967 г.

Заражение корью происходит воздушно-капельным путем. Человек заразен начиная с последних 3-х дней инкубационного периода и до конца периода высыпаний — приблизительно 8-го дня болезни. Индекс контагиозности составляет 95%, что свидетельствует о чрезвычайно высокой заразности болезни. Распространение инфекции происходит при непосредственном контакте с больным; передача вируса через предметы обихода и третьих лиц маловероятна.

Перенесенная корь оставляет напряженный пожизненный иммунитет, повторные случаи заболевания очень редки.

Инфекционный процесс при кори характеризуется четкой цикличностью — выделяют периоды инкубации, клинических проявлений и реконвалесценции.

Инкубационный период (от момента инфицирования и до первых признаков болезни) длится 9–11 дней. У лиц, получавших специфический противокоревой иммуноглобулин, он может удлиняться до 21 дня. В инкубационном периоде происходит адаптация вируса к инфицированному организму и его размножение в клетках ретикуло-макрофагальной системы. Накопление вируса приводит к качественно новому состоянию макроорганизма — болезни. Для клинической картины кори характерна последовательная смена периодов заболевания — катарального, высыпаний, пигментации — с определенной динамикой симптомов.

Корь чаще начинается остро, но возможны и предвестники в виде повышенной утомляемости, умеренно выраженного назофарингита (заложенность носа, першение в горле, покашливание), вечернего субфебрилитета. Начальный период болезни называется катаральным потому что с первого дня характерно сочетание интоксикации с симптомами поражения респираторного тракта. Интоксикационный синдром обусловлен массивной вирусемией и проявляется общей слабостью, ломотой в теле, ознобом и быстрым повышением температуры тела до 38–39 °С. Поражение респираторного тракта проявляется назофарингитом и трахеобронхитом (сухой кашель, при аускультации — жесткое дыхание, возможны рассеянные сухие хрипы). Катаральный синдром появляется практически одновременно с интоксикацией, однако иногда может запаздывать, т.е. отсутствие кашля и насморка в первый день болезни не исключает диагноз кори.

Помощь при постановке диагноза может оказать осмотр слизистых оболочек. Отмечается конъюнктивит, отек век, светобоязнь, гиперемия конъюнктив и инъекция сосудов склер. В ротоглотке — разлитая яркая гиперемия, зернистость мягкого неба и задней стенки глотки, «рыхлость» слизистых оболочек щек и десен.

При отсутствии настороженности и данных эпидемиологического анамнеза диагностировать корь в первый день болезни маловероятно. Сложность диагностики обусловлена объективными причинами. С одной стороны — с похожими симптомами могут протекать и другие заболевания (грипп, пневмония, аденовирусная инфекция, менингококковая инфекция), а с другой — еще отсутствуют типичные высыпания на коже и слизистых.

Второй день болезни более информативен для диагноза. Симптоматика продолжает нарастать: кашель усиливается, становится грубым, лающим (т.е. присоединяется ларингит), усиливается отек век, светобоязнь, появляется одутловатость лица. На слизистой оболочке мягкого неба обнаруживается характерная пятнисто-папулезная энантема. У 85% взрослых больных в это время на слизистой оболочке щек появляется патогномоничный признак — пятна Филатова-Бельского-Коплика — мелкие белесоватые пятнышки (слизистая «присыпана манной крупой») вследствие некроза и слущивания эндотелия. Выявляются также признаки «коревого» стоматита — слизистая оболочка щек и десен гиперемирована и разрыхлена. Согласно укоренившемуся мнению, энантема на слизистой мягкого неба и щек сохраняется в течение 2–3 дней и исчезает с появлением высыпаний. Однако наши наблюдения свидетельствуют, что у большинства больных она сохраняется и в первый, и во второй день сыпи.

Третий день болезни характеризуется нарастанием интенсивности как интоксикационного, так и катарального синдромов. Следует обращать внимание на наличие генерализованной лимфоаденопатии. Особенно часто можно обнаружить увеличение и некоторую болезненность подчелюстных и шейных лимфатических узлов.

Длительность катарального периода обычно составляет 3–4 дня, в редких случаях может укорачиваться до 2 или удлиняться до 6 дней. Перед появлением сыпи возможно кратковременное (на несколько часов) снижение температуры с последующим ее подъемом до более высоких цифр.

В катаральном периоде у части больных может появиться пятнистая экзантема, так называемая «раш-сыпь», которая в периоде высыпаний сменяется типичной пятнисто-папулезной.

У некоторых больных в продромальном периоде возможны диспептические явления в виде боли в животе, послабления стула, что объясняется вирусным поражением слизистой оболочки пищеварительного тракта и/или реактивным панкреатитом.

Разгар болезни, период высыпаний, начинается с появления сыпи на 4–5 день болезни. Температура тела нарастает до 39–40 °С, усиливаются симптомы общей интоксикации, поражения слизистых оболочек респираторного тракта, ротоглотки и конъюнктив. Сыпь имеет вид округлых пятнышек с небольшим возвышающимся уплотнением в центре — папулой (фото 1).

Характер сыпи столь типичен, что возникновение такой экзантемы (т.е. сочетание пятен и папул) при других заболеваниях носит название «кореподобной». Высыпания обильны, имеют тенденцию к слиянию, создавая впечатление сплошной яркой гиперемии одутловатого лица, хотя при детальном рассмотрении можно увидеть фестончатую границу участков сливной сыпи и нормальной кожи.

Больные жалуются, что сыпь «покалывает», иногда сопровождается незначительным зудом. Может присоединиться геморрагический компонент в виде петехий, что является признаком тяжелого течения.

Второй день периода высыпаний (5–6 день болезни) характеризуется распространением сыпи на туловище, плечи, бедра (фото 2).

Здесь она не столь обильна, более отчетливо видны участки неизмененной кожи. На третий день высыпаний (6–7 день болезни) сыпь захватывает дистальные отделы конечностей. На лице экзантема начинает бледнеть, уменьшается пастозность лица и отечность век и конъюнктив. Период высыпаний характеризуется максимальной выраженностью интоксикации и катарального синдрома. С появлением сыпи на дистальных участках конечностей заканчивается период высыпаний. На следующий день после появления высыпаний на голенях и стопах температура снижается до нормы критически или ускоренным лизисом, и, при отсутствии осложнений, идет быстрое обратное развитие всех симптомов болезни — начинается период реконвалесценции или пигментации.

Для заключительного периода характерно прогрессивное улучшение самочувствия больных, нормализация аппетита и сна, угасание катарального синдрома. Сыпь постепенно бледнеет (пигментируется) с той же этапностью, как и появлялась — сверху вниз. Кроме пигментации появляется отрубевидное шелушение элементов сыпи. Особенностью этого периода болезни является выраженная анергия, вызванная возбудителем. Вирус кори угнетает миелоидный росток костного мозга в разгар болезни, усиливает распад лейкоцитов, размножаясь в них, и подавляет активность Т-лимфоцитов. Все это обуславливает высокую восприимчивость реконвалесцентов к вторичной бактериальной инфекции.

Достаточно типичны изменения периферической крови в разгар заболевания: лейкопения, палочко-ядерный сдвиг, лимфоцитопения, моноцитопения, эозинопения. При отсутствии осложнений формула крови быстро нормализуется.

Осложнения кори, согласно литературным источникам, обычно обусловлены наслоением бактериальной флоры и проявляются пневмониями, отитами, синуситами с соответствующими клиническими проявлениями. Наши наблюдения свидетельствуют, что у трети больных корью развивается клиника реактивного панкреатита, а при наличии хронического панкреатита — его обострение. При этом может не быть типичной опоясывающей боли, а лишь дискомфорт в эпигастрии и левом подреберье, умеренная болезненность при пальпации в зоне проекции поджелудочной железы. Диспептический синдром может проявиться анорексией, тошнотой, рвотой, послаблением стула. Наиболее постоянным объективным признаком можно считать симптом Воскресенского — пальпаторно выявляемое ослабление пульсации брюшной аорты вследствие отека головки поджелудочной железы.

Чаще явления панкреатита возникают в период высыпаний, но могут появиться уже в продромальном периоде.

Наиболее грозным осложнением кори является коревой энцефалит, а иногда и менингоэнцефаломиелополирадикулоневрит, для которых характерно тяжелое течение и высокая смертность (до 25%). Поражение головного мозга может отмечаться как в начале болезни, так и в период пигментации уже после нормализации температуры. Симптоматика может быть очень скудной, однако должны настораживать следующие признаки: головная боль, бессонница, эмоциональная лабильность и даже некоторая неадекватность поведения, минимально выраженные менингеальные симптомы или симптомы очагового поражения головного мозга (ослабление рефлексов, появление патологических симптомов, нарушение чувствительности, чувство онемения конечностей, ассиметричная слабость мышц, парезы, гнусавый оттенок голоса, нарушение глотания).

Учитывая анергию, которую вызывает вирус кори, легко объяснить активацию эндогенной флоры в виде обострения хронических заболеваний, что должно учитываться при ведении больных.

Особо нужно сказать о взаимоотношениях течения инфекционного процесса кори и беременности. Пороки развития после перенесенной беременной кори встречаются значительно реже, чем при заболевании краснухой. Но, как любая вирусная инфекция, корь может оказать тератогенное действие на ранних сроках развития плода, а на поздних —вызвать врожденное заболевание у новорожденного. Заболевание может провоцировать выкидыши и преждевременные роды. В последние годы отмечается повышение частоты возникновения кори у детей в возрасте до одного года, матери которых корью не болели, но были вакцинированы против нее. Вероятно, материнские противокоревые антитела, выработанные в ответ на вакцинацию, не передаются трансплацентарно, в отличие от естественных, т.е. образующихся после перенесенной болезни.

Специфическая диагностика кори (т.е. лабораторное подтверждение диагноза) возможна с помощью цитологического метода, РИФ, выделения возбудителя на куриных эмбрионах. Материалом в этом случае могут служить выделения из носа, отхаркиваемая мокрота. Серологические реакции (связывания комплемента, нейтрализации, гемагглютинации) должны быть проведены в динамике с интервалом в 10–14 дней. Все это требует существенных материальных и временных затрат, поэтому широкого распространения не получило.

Наиболее рациональным методом подтверждения диагноза на сегодняшний день можно считать метод иммуноферментного анализа (ИФА Аnti Morbilli Ig M), который позволяет верифицировать корь в ранние сроки болезни (с 4-го дня) при однократном исследовании сыворотки крови.

Лечение больных корью строго индивидуально, зависит от степени тяжести, осложнений, сопутствующей патологии.

Вопрос госпитализации решается в зависимости от клинических (тяжелое течение, неблагоприятный преморбидный фон) и эпидемиологических (закрытый коллектив, общежитие, невозможность изоляции в квартире) предпосылок. Больные корью, осложнившейся энцефалитом, должны находиться в отделениях инфекционной реанимации, т. к. высока угроза остановки дыхания и сердечной деятельности.

Постельный режим рекомендован в течение всего лихорадочного периода. Диета легкоусвояемая, без раздражающих и экстрактивных компонентов. Желательно избегать цельномолочных продуктов, помня о возможности поражения поджелудочной железы.

Надежной противовирусной терапии на сегодняшний день не разработано. К применению противокоревого иммуноглобулина следует относиться весьма осторожно, поскольку его эффективность в период высыпаний сомнительна (уже есть собственные противовирусные антитела), а вот возможность заражения другими инфекциями с парентеральным механизмом передачи не исключена.

Антибиотики при кори являются не этиотропным, а патогенетическим средством для лечения сопутствующей бактериальной инфекции, поэтому при неосложненном течении они не показаны. Наличие гнойных осложнений дает основание для назначения антибактериальных препаратов, выбор которых определяется наиболее вероятной чувствительностью бактериального агента.

Использование глюкокортикоидов (ГК) должно быть строго обоснованным. Основная цель их назначения — подавление нежелательного аутоиммунного ответа при развитии поражений нервной системы. Во всех остальных случаях применение ГК подавляет клеточный иммунитет, что приводит не только к активации бактериальной флоры, но и способствует персистенции вируса с возможным развитием медленных инфекций в отдаленные сроки.

Дезинтоксикацию лучше проводить перорально назначением обильного питья из расчета 40 мл/кг в сутки. При необходимости — внутривенное введение растворов глюкозы, хлорида натрия, других кристаллоидов. Полиионные растворы (Трисоль, Ацесоль, Лактосоль) особенно показаны при выраженном диспепсическом синдроме, сопровождающем реактивный панкреатит. В этом случае целесообразно также применение ингибиторов протеаз.

Лихорадка при кори играет большую позитивную роль в борьбе с вирусом. Однако гипертермия (выше 39,5 °С) требует коррекции, которую лучше осуществлять физическими методами — обтирание спиртом, разведенным наполовину водой, холод на магистральные сосуды, прохладная очистительная клизма. При неэффективности этих мероприятий возможно применение нестероидных противовоспалительных препаратов. Стремиться снижать температуру тела до нормы нецелесообразно и даже вредно. Выбор жаропонижающих препаратов достаточно широк, каждый из них имеет определенные достоинства (например, мефенамовая кислота обладает иммуномодулирующими свойствами). Однозначно не рекомендуется применять ацетилсалициловую кислоту в связи с возможным антиагрегантным действием, что может привести к кровоточивости или геморрагическому отеку внутренних органов.

При сильном кашле показаны препараты бронхолитического и муколитического действия, ингаляции (щелочные, с отхаркивающими травами).

Пристального внимания требуют слизистые оболочки — ротоглотка и конъюнктивы. Рекомендуется полоскать полость рта после каждого приема пищи, глаза промывать теплой кипяченой водой, оберегать их от раздражающего действия прямого света.

В заключение хотелось бы отметить, что борьба с корью еще не увенчалась успехом. Даже реализовав программу по ликвидации эпидемической заболеваемости в Украине, вряд ли мы избавимся от кори. Поэтому соответствующая эпидемиологическая настороженность должна быть всегда.

 

...
...
...
...
...
...